El paciente con demencia presenta aparte de los síntomas y problemas relacionados con su propia enfermedad una mayor predisposición a un gran número de problemas añadidos, que pueden ser síntomas que condicionan nuevos problema (favorecidos a su vez por la edad avanzada) o nuevas patologías, en cuyo caso hablaríamos de comorbilidad. Esto se debe tanto a su avanzada edad como a las alteraciones de funcionamiento corporal que condiciona su patología cerebral.
Caídas, traumatismos y fracturas
Estas correcciones se realizan por medio de la información recibida por:
Todos estos sistemas se ven afectados con frecuencia durante el envejecimiento, con disminución de la agudeza visual, enlentecimiento de la conducción nerviosa y del procesamiento cerebral, que si bien no es suficiente para alterar de forma significativa el equilibrio, sí disminuye la capacidad de reserva de estos sistemas.
Esta disminución de la capacidad de reserva hace más difícil compensar las alteraciones propias de la demencia, como la progresiva desaparición del automatismo de la marcha que se produce como consecuencia de la degeneración cerebral, además de las alteraciones del juicio que impiden evitar las situaciones de riesgo o aplicar las precauciones más elementales ante riesgos ambientales.
A esta situación tenemos que añadir las muy frecuentes patologías acompañantes que aumentan aún más el riesgo de caídas. Son muchas las patologías que pueden alterar la marcha; a modo de ejemplo y por su frecuencia mencionaremos:
Las consecuencias de las caídas son muy variables, pero pueden ser graves. Destacaríamos por su frecuencia y su gravedad, las fracturas de cadera y los traumatismos craneoencefálicos.
Fracturas de cadera
Traumatismos craneoencefálicos
Estreñimiento
Con la edad, se producen distintos cambios en el sistema digestivo que favorecen la aparición de estreñimiento, que es enormemente frecuente entre los ancianos.
Los motivos que provocan este fenómeno son:
También influyen ciertas patologías muy frecuentes en estas edades y la utilización de medicaciones que aumentan el estreñimiento. En la demencia tenemos que añadir el propio efecto de la alteración progresiva sobre el sistema nervioso, que disminuye los movimientos peristálticos y hace menos frecuente y más dificultosas las defecaciones.
En ocasiones se produce la denominada pseudodiarrea, que son deposiciones líquidas que se producen por rebosamiento cuando se ha producido una impactación fecal, es decir, la presencia de una gran masa fecal en el recto, alrededor de la cual pasa líquido simulando esta diarrea, cuando en realidad el origen del problema es un importante estreñimiento.
Por eso es importante que se tenga un control detallado del ritmo deposicional y que en todo momento consultemos a nuestro médico de Atención Primaria cuál es la mejor alternativa terapéutica para mantener un ritmo regular. En la actualidad se dispone de un amplio arsenal de laxantes, tanto por vía oral como rectal que pueden utilizarse y permiten un adecuado tratamiento de este problema.
Infecciones
Las infecciones suelen clasificarse por su localización y las más frecuentes serían las infecciones urinarias, las respiratorias y las infecciones de la piel y partes blandas.
Los síntomas son variables, y es importante conocer que los clásicos de cada localización (molestias urinarias en la infección de orina, tos y expectoración en las respiratorias…etc…) y los habituales síntomas generales (fiebre, mal estado general) en el paciente anciano con demencia están ausentes con frecuencia. En cambio, suelen encontrase las denominadas presentaciones atípicas.
Consisten en un empeoramiento inespecífico del estado mental, sobre todo con aumento de la confusión, empeoramiento de la orientación y la comprensión del entorno respecto a la situación habitual del paciente. En muchas ocasiones es notable también la aparición de agresividad y agitación o de incapacidad funcional (por ejemplo dificultad para caminar en un paciente que previamente lo hacía). Estas manifestaciones inespecíficas son el reflejo de un peor funcionamiento metabólico que afecta a la función cerebral y también a muchos otros órganos y sistemas.
Por este motivo es sumamente importante que ante cualquier empeoramiento brusco de la funcionalidad, del estado general o de la situación mental o la conducta de estos pacientes se descarte inicialmente alguna infección o algún otro tipo de afección “física” que puede manifestarse de forma atípica y pasar inadvertida. Hay que recordar que el empeoramiento de la demencia es lento (en semanas o meses) y un empeoramiento brusco (en horas o pocos días) siempre ha de sugerir alguna enfermedad asociada.
El tratamiento de las infecciones siempre será indicado por el médico de Atención Primaria o el especialista, y hay que tener en cuenta que el pronóstico depende no solo del tipo de infección y su extensión, sino también de la situación global del paciente. En muchas ocasiones una infección que en una persona sana raramente sería una amenaza grave, se convierte en una complicación de suma gravedad en un paciente con demencia avanzada, por todos los factores de vulnerabilidad mencionados anteriormente.
Disfagia y desnutrición
El mecanismo de la deglución es complejo y consiste en la acción coordinada de una serie de músculos en el momento de tragar que permiten la protección de la vía aérea y la propulsión del alimento hacia el esófago para iniciar la digestión.
Cualquier alteración en la acción de estos nervios o en su coordinación puede producir disfagia, cuyos síntomas pueden ser la tos al intentar deglutir, la afectación de la voz tras tragar o el atragantamiento, que puede llevar a la denominada “aspiración”, que consiste en que parte del alimento pasa a los pulmones, produciendo una importante irritación y una infección, la llamada “neumonía por aspiración”.
Aunque es necesario individualizar cada caso, en general la disfagia suele aparecer en fases moderadas-avanzadas de la demencia y es un marcador de progresión de la enfermedad. También puede aparecer como complicación durante su evolución, bien por la presentación de alguna isquemia cerebral (“trombosis cerebral”) o bien por cualquier otra patología intercurrente (infección, anemia…etc…) que produzca un empeoramiento del estado general y/o del nivel de conciencia del paciente, lo que provoca la aparición de disfagia.
Es importante saber que cuando su origen es una patología añadida se trata de un síntoma potencialmente reversible, por lo que debemos dirigir nuestros esfuerzos a determinar si hay alguna patología añadida y su resolución.
Pese a la importancia de este síntoma, su gravedad y sus posibles consecuencias, hay importantes medidas que pueden evitar o disminuir sus consecuencias. Así, aparte de la detección rápida de patologías intercurrentes y su corrección, es muy importante:
Adaptar la consistencia de los alimentos para evitar la disfagia, que suele producirse sobre todo con los alimentos líquidos, por lo que deben emplearse los llamados espesantes, sustancias (generalmente se presentan en polvo) que, de forma proporcional a la cantidad utilizada pueden añadir mayor consistencia a los alimentos líquidos, hasta llegar a solidificarlos de forma parcial o total, facilitando así su deglución.
La postura en la que se alimenta al paciente, que ha de ser erguida, con una ligera flexión anterior del cuello, lo que minimiza la posibilidad de aspiración. También ha de realizarse la alimentación sin prisas, con una cantidad no excesiva de alimento y sin forzar al paciente.
Las causas de la desnutrición son múltiples, entre las más importantes podemos citar:
Prevención y tratamiento
Han de basarse en una adecuada ingesta dietética, recomendándose alimentos de alto contenido calórico, con un adecuado contenido en proteínas y la utilización de suplementos nutricionales cuando sean necesarios porque la dieta no pueda cubrir todas las necesidades.
Adecuación
Es importante tratar la disfagia de manera adecuada y, en la medida de lo posible, prevenir al máximo todas las complicaciones que al final acaban redundando en un empeoramiento nutricional (inmovilidad, infecciones…etc…).
Inmovilidad, úlceras por presión
Es muy importante que si la causa que ha producido la inmovilidad no es definitiva y puede resolverse, se hagan todos los esfuerzos posibles para solucionarla cuanto antes y se movilice de nuevo al paciente de forma precoz para evitar el círculo vicioso descrito antes. Mientras dura la inmovilidad, todos los ejercicios musculares que pueda realizar e intentar levantar de la cama al paciente precozmente serán de mucha utilidad para prevenir esta complicación.
En estas circunstancias, a las que se llega en las fases avanzadas, es necesario que el paciente permanezca sentado durante todo el día y en las últimas fases incluso no se mantiene el control adecuado del tronco estando sentado y es necesario que permanezca durante todo el tiempo en la cama.
Una vez que se ha llegado a esta situación, es muy importante prevenir las complicaciones que pueden presentarse. Una de ellas es la aspiración de alimento, es decir, el paso de alimentos durante la ingesta a las vías respiratorias y a los pulmones; ya hemos tratado este tema anteriormente por lo que abordaremos otra gran complicación, las llamadas úlceras por presión.
Estas heridas en la piel se producen por la continua presión del peso del cuerpo sobre la cama, lo que impide la circulación de la sangre y lesiona los tejidos. Los lugares más característicos son aquellos en las que se produce más presión, típicamente la zona sacra y los talones, aunque pueden presentarse en cualquier otra localización donde se sufra una presión continuada. En el sacro, la presencia de humedad producida por la incontinencia urinaria y fecal también contribuye a irritar y macerar la piel, facilitando su ulceración.
Las úlceras por presión se clasifican en grados, de 1 a 4 según la profundidad del tejido afectado y es muy importante insistir en la importancia de su prevención, ya que úlceras que se desarrollan en solo dos o tres días pueden tardar semanas o meses en curar.
La clave para su prevención es aliviar la presión que sufren los tejidos, para lo que debemos realizar cambios de postura nocturnos frecuentes y también usar unas superficies adecuadas que distribuyan más la presión.
Disponemos de los denominados colchones de presión alternante, que mediante unas cámaras de aire hinchables (similares a las de los colchones de playa) que se inflan y desinflan de manera alterna, cambian de forma alternativa la superficie corporal sobre la que se distribuye la presión.
Una vez que ya se han producido es importante curarlas regularmente utilizando productos que retiren el tejido muerto y fomenten la cicatrización y tratar de evitar las infecciones que pueden complicar su evolución. En estas circunstancias es fundamental la participación de su equipo de Atención Primaria que con sus conocimientos contribuirán a evitar las complicaciones y resolver la situación en el menor tiempo posible.
Fin de la vida. Cuidados paliativos
Por esto es importante que seamos conscientes que, al igual que a cualquier otro ser humano, a nuestro ser querido que está sufriendo esta enfermedad también le llegará este momento. Debemos prepararnos desde varios puntos de vista:
Hemos de trabajar la aceptación de este final; aunque resulte difícil, es imprescindible para conseguir la serenidad suficiente para poder acompañarle y ayudarle de forma tranquila y eficaz. | |
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Hemos de tener los conocimientos suficientes para, junto a nuestros médicos de Atención Primaria y especialistas, valorar la situación de forma adecuada y emplear los recursos necesarios para paliar la sintomatología que puede presentarse |
Como hemos dicho al principio, el fin de la vida es el destino inexorable de todo ser humano y únicamente estamos acompañando a nuestro ser querido en este trance que va a suceder en un corto intervalo de tiempo. Más bien hemos de decidir, junto con los profesionales que nos atienden, el mejor camino hasta llegar al inevitable final.
Se pretende no adelantar ni retrasar la muerte, sino acompañar al paciente en su proceso aliviando en la medida de lo posible sus síntomas y su sufrimiento.
Recomendaciones para el cuidador y el paciente con Alzheimer
Guías con las recomendaciones para los diferentes estadios de la enfermedad de Alzheimer, leve, moderado y avanzado.
Cada una de las tres guías pretende resolver las inquietudes entorno a cada etapa de le enfermedad, desde la resolución de dudas con aportación de consejos básicos en la etapa leve, pasando por recomendaciones prácticas sobre las diferentes actividades de la vida diaria en el estadio moderado de la enfermedad, hasta información básica sobre las ayudas sociales y asistenciales en la etapa avanzada.
Fractruras de cadera
Traumatismos craneoencefálicos